Allegato 1 – Modulo di Domanda Bando Impresa Sicura

BANDO “IMPRESA SICURA”
CONTRIBUTI PER INVESTIMENTI INNOVATIVI FINALIZZATI ALL'INCREMENTO DELLA SICUREZZA A FAVORE DELLE MICRO E PICCOLE IMPRESE 
COMMERCIALI E ARTIGIANE

La domanda di contributo deve essere presentata esclusivamente con il presente modulo da inviare partire dalle ore 10.00 del 05 dicembre 2016 fino alle ore 12.00 del 30 dicembre 2016  a mezzo PEC a promocatanzaro@cz.legalmail.camcom.it  

Il sottoscritto

SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente	
Il titolare/legale	
rappresentante dell'impresa	Nome e cognome	nata/o il	nel Comune di	Prov.	
					
Comune di residenza	Comune	CAP	Via e n.	Prov.	

In   qualità   di	titolare/legale   rappresentante   dell’impresa   avente   punto   vendita   oggetto dell’intervento in provincia di Catanzaro

SEZIONE 2 – Anagrafica impresa	
Impresa	Denominazione/Ragione Sociale dell’impresa	Sede oggetto dell’intervento: (indirizzo completo)	
			
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	
			
	E-mail (per comunicazioni ordinaria)
	E-mail (PEC per comunicazioni ufficiali)

CHIEDE DI POTER ACCEDERE AL CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE 
DELLE SEGUENTI TIPOLOGIE DI INTERVENTO
(selezionare una o più voci di spesa)

A.	  sistemi di video-allarme antirapina
B.	sistemi di video-sorveglianza a circuito chiuso, sistemi antintrusione con allarme acustico; blindature
C.	casseforti
D.	sistemi antitaccheggio
E.	serrande e saracinesche
F.	vetrine e porte antisfondamento, inferriate e porte blindate
G.	sistemi biometrici
H.	telecamere termiche
I.	sistemi di pagamento elettronici
J.	sistemi di rilevazione delle banconote false
K.	dispositivi aggiuntivi di illuminazione notturna esterna
L.	automazione nella gestione delle chiavi

BREVE DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO  (descrivere la tipologia di intervento che si intende realizzare)

COSTO COMPLESSIVO INTERVENTI	
€

(al netto di IVA, investimento minimo € 1.000)

CONTRIBUTO richiesto	
€
(50% costo complessivo fino ad un massimo di € 5.000)

DICHIARA

•	di aver preso visione e di accettare integralmente e senza riserva i contenuti e le condizioni previste nel “BANDO IMPRESA SICURA”;

•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti previsti dall’art. 4 del bando;

•	di essere a conoscenza delle norme relative a decadenza dei benefici, ispezioni, controlli e sanzioni;

•	di non aver presentato altre domande a valere sul presente bando a meno di formale ritiro o esclusione della presente pratica;

•	la veridicità e la conformità di dati, notizie e dichiarazioni riportate nella domanda e negli allegati;

DICHIARA ALTRESI’

di rendere le precedenti dichiarazioni ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000 e di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del citato DPR 445/2000.

ACCONSENTE

al trattamento dei dati necessari allo svolgimento della valutazione del progetto e a alla loro comunicazione e diffusione ai soggetti indicati nell'informativa in conformità ai disposti del D. Lgs 196 del 30 giugno 2003.

Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, si informa che il titolare del trattamento dei dati è la Camera di Commercio di Catanzaro, nella persona del suo legale rappresentante. 
Responsabile del trattamento interno è il Segretario Generale della Camera di Commercio di Catanzaro.

In fede 
(Il titolare/legale rappresentante dell'impresa)

___________________________